Тезисы XIX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
2 – 4 апреля 2024 г. Москва, отель «Милан»

 

Возможности регионарной анестезии и анальгезии у экстренного пациента по триажу. Что мы можем здесь и сейчас, когда нет времени на размышления.

 

Варвара Владимировна Соловьева
старший анестезиолог-реаниматолог клиники «Биоконтроль», г. Москва
solovyevadvm@gmail.com

 

Анальгезия экстренных пациентов, которые поступают по триажу, является важной, но зачастую сложной задачей для врачей, оказывающих экстренную помощь. Пероральные и внутривенные анальгетики имеют присущие им риски, которые могут ограничивать их использование в определенных группах пациентов, например, у возрастных пациентов, пациентов с сочетанными травмами или необследованных пациентов. Так нестероидные воспалительные препараты могут вызвать повреждение почек и желудочно-кишечное кровотечение и связаны с высокой частотой реакций гиперчувствительности. Опиоиды, если доступны в ветеринарной клинике, хотя и являются «золотым стандартом» в анальгезии, могут вызывать седативный эффект, апноэ и гипотонию. Применение адъювантных анальгетиков в качестве моноанальгезии не обладает удовлетворительным эффектом.

В результате опасений относительно профиля безопасности, отсутствия опиоидных анальгетиков в ветеринарной клинике, наши пациенты часто получают неоптимальное обезболивание в отделении неотложной помощи. [1]

Соблюсти принцип мультимодальности и обеспечить адекватный уровень анестезии помогает применение техник регионарной анестезии.

 

Обструкция уретры

Обструкция уретры у котов является частым требованием неотложной помощи и эти пациенты часто попадают по триажу. Основная цель лечения – быстрое устранение обструкции без травматизации уретры. Во время процесса разблокировки может произойти травма или разрыв уретры, что часто приводит к необходимости общей анестезии или сильной седации, за исключением самых критических пациентов [2].

Каудальный сакральный блок обеспечивает анестезию промежности, полового члена, уретры, толстой кишки и заднего прохода путем блокады срамных, тазовых и каудальных нервов без потери двигательной функции задних конечностей.

Риск осложнений относительно невелик при сакральной эпидуральной анестезии, поскольку у котов спинной мозг заканчивается в районе S1, и риск прокола спинного мозга или проникновения в субарахноидальное пространство маловероятен. [3]

Возможные осложнения включают: инфекцию или абсцесс в месте инъекции, неспособность техники обеспечить анальгезию и возможность системной абсорбции лидокаина, хотя дозы, описанные для этой процедуры, намного ниже рекомендуемой дозы для внутривенного введения лидокаина. [4]

Избыточный объем инъекции может вызвать расширенную краниальную миграцию препарата с потенциальной блокадой двигательных нервов к тазу. Однако при введении кошкам местного анестетика в дозе 0,1–0,2 мл/кг дисфункции тазовых конечностей не наблюдалось (O’Hearn & Wright, 2011).

Допустимо использовать лидокаин, бупивакаин левобупивакаин и ропивакаин. [5]

Более подробно ознакомиться с техникой можно в алгоритме 2020 AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines for Dogs and Cats [6]

По данным некоторых исследователей спинной мозг у кошек может достигать уровня S1-S3, поэтому применение УЗ навигации позволяет провести пункцию более безопасно [7]

Также для постановки уретрального катетера допустимо использовать блок срамного нерва под контролем УЗ-навигации. Этот блок относится к продвинутым техникам регионарной анестезии, и инъекция выполняется в двух точках по 0,15 мл/кг р-а местного анестетика, справа и слева. Во время инъекции местный анестетик должен распространиться дорсально и латерально от уретры.

Заполненный кишечник может значительно ухудшать визуализацию.

Местные анестетики: лидокаин, бупивакаин, левобупивакаин и ропивакаин [8].

 

Травмы грудной клетки и торакоцентез

При травмах грудной клетки и/или необходимости провести торакоцентез достаточно простым методом анальгезии, выполняемым вслепую, будет являться блокада межреберных нервов.

Если речь идет о переломах ребер, то блок необходимо проводить как минимум на 2 межреберных промежутка краниальнее и 2 межреберных промежутка каудальнее от области, которую требуется десенсибилизировать.

Объем анестетика от 0,05 мл до 1 мл в каждую точку в зависимости от размера и вида животного.

Допустимо использовать лидокаин, бупивакаин, левобупивакаин и ропивакаин. [9]

Для снижения риска развития пневмоторакса необходимо использовать иглы меньшего диаметра (22G). У животных с избыточной массой тела могут возникнуть проблемы с поиском анатомических ориентиров. [9]

В таком случае при проведении торакоцентеза при пневмо/гидро/гемотораксе (если состояние не жизнеугрожающее). Если позволяет время, -лидокаин 2 мг/кг в кожу, подкожно, мышцу и плевру, подождать 5 минут, создавая давление в месте пункции перед введением иглы/катетера.

Применение техник местной анестезии может оказаться нецелесообразным перед декомпрессией напряженного пневмоторакса, поскольку это процедура, спасающая жизнь.

 

Интраплевральное введение местных анестетиков

Может потребоваться пациенту с травмой грудной клетки, плевритом. За счет разницы в pH бупивакаин может вызывать боль при введении, поэтому  для введения бодрствующему пациенту приготовьте смесь 0,5% (5 мг/мл) бупивакаина (собаки: 0,2 мл/кг = 1 мг/кг, кошки: 0,15 мл/кг = 0,75 мг/кг) исходя из идеальной массы тела, и бикарбонат натрия (1 мэкв/мл). Для буферизации 0,5% раствора бупивакаина (5 мг/мл) требуется смесь 20:0,1 с бикарбонатом натрия в концентрации 1 мэкв/мл (~0,2 мл бупивакаина и 0,001 мл бикарбоната натрия) и нагретая до ~30 °С, максимум 35 °С.  Для разведения бупивакаина используйте воду для инъекций. Для серии блоков рекомендована установка торакального дренажа или катетера.  [10]

Внутриплевральный бупивакаин может также влиять на вентиляцию легких, вызывая паралич диафрагмы. У животных с хорошим дыхательным резервом редко развиваются клинически значимые нарушения, но следует избегать введения внутриплевральных анестетиков животным с нарушением дыхательной функцией [11]

 

Абдоминальная боль и интраперитонеальное введение местных анестетиков

В случаях панкреатита или боли в животе бупивакаин (2 мг/кг, разведенный в физиологическом растворе каждые 6 часов, внутрибрюшинно) можно вводить через асептически установленный временный катетер-бабочку для обеспечения анальгезии. Однако он может быть неэффективным при наличии асцита из-за разведения местного анестетика. [12]

 

Дистальные блоки конечностей при травме пальцев/когтей/подушечек

В случае травматизации данных областей (как на грудных, так и на тазовых конечностях) рационально применять блоки пальцевых нервов: пальцы можно блокировать либо по отдельности, либо полностью, путем введения местного анестетика рядом с самим отдельным пальцем или в перепонку, где пальцевые нервы раздваиваются. Пальцевые нервы проходят как по латеральной, так и по медиальной поверхностям пальцев [13]

 

Инфильтрационное введение местных анестетиков

Можно использовать в качестве мультимодальной анальгезии при небольших кусаных ранах или для удаления повреждений на коже (L. Snyder and R.Johnson,2015) Растворы местных анестетиков наносятся вокруг области, подлежащей десенсибилизации, путем многократных внутрикожных и/или подкожных инъекций. Часто используется лидокаин (от 0,5% до 2%), поэтому следует рассчитать максимальный объем, доступный для использования. После первого введения иглы и нанесения раствора последующие введения иглы можно производить через десенсибилизированную ткань, так что пациент чувствует только первое введение. Противопоказание- наличие онкологических поражений или абсцессов из-за риска распространения онко -клеток или бактерий.

Объем лидокаина, который следует использовать, зависит от площади, но обычно можно использовать 2–5 мг/кг. Если в качестве адъюванта используется адреналин, общую дозу можно увеличить до 5–8 мг/кг (не превышая максимальную рекомендованную дозировку для вида животного!). Для уменьшения концентрации и увеличения объема лидокаина допустимо разведение стерильным физиологическим раствором (T.Duke-Novakovski et al, 2016)

 

Применение техник под контролем регионарной анестезии с УЗ-навигацией

Применение этих техник позволяет с минимальной седацией обеспечить адекватную анальгезию как конечностей, так и других областей грудной и брюшной полостей.

Применяя техники регионарной анестезии как с ультразвуковым контролем, так и вслепую, по анатомическим ориентирам, у пациентов, принятых по триажу как отдельно, так и в сочетании с другими методами обезболивания, можно уменьшить использование опиоидов и других системных анальгетиков, при этом обеспечивая мультимодальность, адекватный уровень анальгезии и снижая риск побочных эффектов от применения препаратов в монорежиме.

 

Литература:

1. Caleb P. Canders et al., Ultrasound-guided Nerve Blocks in the Emergency Department, Emergency Medicine Reports, 2018
2. Corgozinho KB, Souza HJM, Pereira AN, et al. Catheter-induced urethral trauma in cats with urethral obstruction. J Feline Med Surg 2007; 9:481–486
3. O’Hearn & B.Wright, Coccygeal epidural with local anesthetic for catheterization and pain management in the treatment of feline urethral obstruction, Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 21(1) 2011, pp 50–52
4. Wetmore LA, Glowaski MM. Epidural analgesia in veterinary critical care. Clin Tech Small Anim Pract 2000; 15(3):177–188.
5. Grubb Local and regional anaesthesia in dogs and cats: Descriptions of specific local and regional techniques, 2020
6. 2020 AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines for Dogs and Cats https://www.aaha.org/globalassets/02-guidelines/2020-anesthesia/anesthesia_and_monitoring_guidelines_final.pdf
7. Credie, S. Luna, The use of ultrasound to evaluate sacrococcygeal epidural injections in cats, Can Vet J 2018;59:143–146
8. Small animal regional anesthesia and analgesia / edited by Matt Read, Luis Campoy, Berit Fischer, Second edition, Hoboken, New Jersey : Wiley-Blackwell, 2024 pp249-255
9. Tamara Grubb1, Heidi Lobprise, Местная и регионарная анестезия у собак и кошек: описание отдельных техник местной и регионарной анестезии (часть 2) СВМ No 3/2021 стр 56-64
10. Mathews, et al.,. Analgesia and anesthesia for the ill or injured dog and cat. 2018 pp 362-375.
11. Snyder and R.Johnson, Canine and feline anesthesia and co-existing disease, Wiley Blackwell, 2015 pp 320-330
12. Silverstein & K.Hopper, Small Animal Critical Care Medicine, 3rd Edition, Elsevier 2023 pp787-795
13. Duke-Novakovski et al.,BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia third edition, BSAVA 2016 ,pp147-148