Тезисы XX Всероссийской конференции по ветеринарной анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии и I Евро-азиатского ветеринарного анестезиологического конгресса

23 – 24 апреля 2025 г.
Москва, отель «Милан»

 

Возможности регионарной анестезии при стернотомии

 

Мария Олеговна Воронова 
к.в.н., вице-президент АНО ВИТАР, ведущий анестезиолог-реаниматолог клиники «Биоконтроль», г. Москва

 

 

Операций на грудной клетке в ветеринарии с каждым годом становятся всё больше. Это связано с активным развитием знаний, техник и возможностей как со стороны хирургии, так и анестезиологии в данной области. В частности, при новообразованиях средостения или операциях на сердце часто выполняется доступ в грудную полость путём стернотомии, когда рассекается грудина.

С учётом сложности и болезненности вмешательства, логично, что возможность регионарных техник при данном доступе будет очень полезна, однако блокады у людей и мелких животных не были описаны или исследованы до относительно недавнего времени.

Раньше в основном использовали ТЭА (торакальная эпидуральная анестезия), позже появилась техника ГПБ (грудная паравертебральная блокада), однако данные методы имеют свои ограничения и осложнения. Так, известно, что TEA вызывает симпатическую денервацию, изменение баланса симпатической и парасимпатической активности, изменённое распределение крови в зависимости от наполнения сердца и изменения в функции миокарда. Такие изменения могут происходить в разной степени, что делает эффекты TEA на сердечно-сосудистую систему сложными и изменчивыми. ГПБ демонстрирует большую гемодинамическую стабильность, в отличие от ТЭА, однако при выполнении данной блокады высока вероятность распространения анестетика в эпидуральное пространство, вызывая негативные эффекты ТЭА.

За последние три года у нас появились данные о двух методах парастернальных межфасциальных блокадах. Как и другие межфасциальные плоские блоки, эти недавно описанные “парастернальные” техники включают введение раствора местного анестетика в межфасциальное пространство, где вентральные кожные ветви межрёберных нервов расположены между двумя мышцами.

В клинических условиях парастернальная инъекция местных обезболивающих растворов у людей вызывает десенсибилизацию дистальных ветвей межрёберных нервов вблизи грудины, что способствует интраоперационному, послеоперационному уменьшению болевого синдрома, улучшению вентиляции лёгких и насыщению их кислородом, снижению продолжительности пребывания в ОРИТ и снижению воспалительных реакций в ответ на хирургическое вмешательство. Два метода были экстраполированы на основе их применения у людей и недавно были исследованы на трупах собак.

Чтобы понимать технику, нам нужно больше узнать об анатомии интересующей нас области: межрёберные нервы, берущие начало от грудных нервных корешков T2-T10, отвечают за передачу болевых ощущений в грудине и вентральной грудной области. Эти нервные корешки делятся на две дистальные мышечные ветви, которые состоят из короткой ветви, входящей в поперечную мышцу груди, и более длинной ветви на боковой стороне грудной клетки, которая входит в прямую мышцу живота.

На сегодняшний день исследованы два подхода к обеспечению парастернальной анальгезии с помощью регионарной анестезии. Поперечный торакальный блок (TTP — thoracic transversus plane block) включает введение раствора местного анестетика латерально к грудине между поперечной линией грудной клетки и внутренним межреберным промежутком. Сообщалось о “сагиттальных” и “поперечных” методах выполнения блокад у людей и собак. Блокада грудо-межрёберной фасции (PIFP — pecto-intercostal fascial plane block) включает введение раствора местного анестетика латерально к грудине между глубокой грудной мышцей и наружным межрёберным промежутком.

Данные блокады направлены на анестезию вентральных кожных ветвей со второго по шестой межреберные нервы (Т2-Т6).

Основываясь исключительно на соответствующей анатомии, можно ожидать, что подход PIFP сопряжён с меньшим риском развития осложнений, чем подход TTP, поскольку он выполняется более поверхностно, а игла остается снаружи грудной стенки на протяжении всего своего прохождения.

Для проведения парастернальной блокады можно использовать местный анестетик среднего и длительного действия (например, бупивакаин, ропивакаин, левобупивакаин). Основываясь на исследованиях, объём, необходимый для одной блокады, составляет 0,5 мл/кг.

На сегодняшний день можно сказать, что парастернальные методы обладают огромным потенциалом для оказания помощи в периоперационном периоде, и необходимы дальнейшие исследования и документирование их преимуществ, таких как уменьшение потребности в дополнительных системных анальгетиках и снижение их побочных эффектов на пациента.

 

Список литературы:

1. Alaman M, Bonastre C, González-Marrón A et al. A two-point ultrasound-guided injection technique for the transversus thoracis plane block: A canine cadaveric study. Animals (Basel) 12, — 2022 – p. 2165.
2. Fernández Barrientos MA, Merlin T. Ultrasound- guided transversus thoracis plane block as part of multimodal analgesia in a dog undergoing median sternotomy. Vet Anaesth Analg 49, — 2022 – p. 674–676.
3. Bloc S, Perot BP, Gibert H et al. Efficacy of parasternal block to decrease intraoperative opioid use in coronary artery bypass surgery via sternotomy: a randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med 46, — 2021 – p. 671–678.
4. Escalante GC, Ferreira TH, Hershberger-Braker KL et al. Evaluation of ultrasound-guided pecto- intercostal block in canine cadavers. Vet Anaesth Analg, 49, — 2022 – p. 182–188.
5. Evants HE, Lahunta A. Spinal nerves. In: Miller’s anatomy of the dog. 4^th Elsevier; -2013 — p. 633-6
6. Liu V, Mariano ER, Prabhaka C. Pecto-intercostal fascial block for acute poststernotomy pain. A A Prac 10, — 2018 – p. 319–322.
7. McDonald SB, Jacobsohn E, Kopacz DJ et al. Parasternal block and local anesthetic infiltration with levobupivacaine after cardiac surgery with des-flurane: the effect on postoperative pain, pulmonary function, and tracheal extubation times. Anesth Analg 100, — 2005 – p. 25–32.
8. Thomas KP, Sainudeen S, Jose S et al. Ultrasound- guided parasternal block allows optimal pain relief nd ventilation improvement after a sternal fracture. Pain Ther 5, — 2016 – p. 115–122.
9. Zhang Y. Gong H. Zhan B et al. Effects of bilateral pecto-intercostal fascial block for perioperative pain management in patients undergoing open cardiac surgery: a prospective randomized study. BMC Anes- thesiologyAnesthesiol 21, — 2021 – p. 175.
10. Zublena F, Briganti A, De Gennaro C et al. Ultrasound-guided parasternal injection in dogs: a cadaver study. Vet Anaesth Analg 48, — 2021 – p. 563–569.