Клиника экспериментальной терапии РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН
ООО «Биоконтроль»
Козловская Н.Г.
Международная Ассоциация по Изучению Боли (International Association for the Study of Pain – IASP) дает следующее официальное определение боли: «неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, ассоциирующееся с реальным или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в связи с таким повреждением». Для выполнения анестезии требуется оценка клинических признаков и числовых переменных аппаратного мониторинга.
Целью анестезии является: потеря боли (адекватная анальгезия), потеря сознания, потеря движения (миорелаксация).
При этом «хорошая» анестезия минимизирует негативные последствия наркоза для организма (пациенту дается минимальный необходимый/возможный «объем» анестезиологических препаратов).
В любом анестезиологическом обеспечение основная цель – оценка адекватности и глубины анестезии.
В своей монографии John Snow пишет: «Главное, что требует максимального умения и знаний при проведении наркоза эфиром — это, несомненно, определение того уровня, когда глубина наркоза оптимальна».
В 1934 году Guedel ввел свою классификацию признаков, которые описывают стадии анестезии. Они стали золотым стандартом, определяющим ведение анестезиологического пособия. В соответствии с изменениями дыхания, движениями глазных яблок, диаметром зрачков, рефлексом смыкания век, глотательным и рвотным рефлексами были описаны 4 уровня глубины наркоза. Woodbridge предложил определять анестезию, используя 4 показателя: отсутствие чувствительности, двигательный блок, арефлексия, психическое торможение. Несмотря на продолжительное время изучения компонентов анестезии, до сих пор не могут найти необходимые количественные параметры определения боли не только во время анестезии, когда организм находится без сознания, но и в состоянии сознания. Поэтому используют, как правило клинические оценки.
В первую очередь разрабатывали оценку боли у новорожденных детей. На основе «Шкалы боли детской больницы Восточного Онтарио» (ШБДБВО) разработана «Неонатальная детская шкала боли» (НДШБ) для регистрации острой боли (от иглы) и индуцированного болью «дистресса». Для оценки послеоперационной боли у голландских детей Boelen van der Loo изменил ШБДБВО. Наблюдение за лицом составляет основу «Неонатальной лицевой кодирующей системы» (НЛКС), разработанной Grunau и Craig для измерения острой боли у новорожденных. Помимо этого, в данной возрастной группе о степени боли судят на основании физиологических изменений, таких как ускоренное сердцебиение и повышенное артериальное давление, замедленное дыхание, потливость ладоней и повышение уровня катехоламинов. Для выполнения физиологических измерений, однако, необходима сложная аппаратура, поэтому к ним прибегают лишь в тех случаях, когда ребенок уже подключен к этой аппаратуре, возможно при использовании, например в отделении интенсивной терапии. Оптимальное измерение боли в этой возрастной группе возможно при использовании комбинации поведенческих и физиологических измерений. Примером подобного комбинированного метода является «Шкала комфорта», с помощью которой регистрируют интенсивность 8 реакций, таких как состояние готовности, спокойствие/возбуждение, движения тела, напряжение мышц (лица), артериальное давление, дыхание и сердцебиение. Эта шкала обработана для Голландии и вместе c другими различными способами оценки степени боли в настоящее время исследуется в палате интенсивной терапии отделения детской хирургии Академической больницы Роттердама — Детской больницы София в сотрудничестве с отделением детской хирургии Академического медицинского центра в Амстердаме.
Таблица «Шкала комфорта», с помощью которой регистрируется интенсивность некоторых реакций организма
Состояние готовности
Глубокий сон
Легкий сон
Сонливость
Состояние готовности и бодрствования
Состояние повышенной готовности
Спокойствие/возбуждение
Спокоен
Слегка напуган
Напуган
Очень напуган
В панике
Артериальное давление
Ниже базового уровня
Все время на базовом уровне
Нечастые (1 — 3 раза) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Частые (более 3 раз) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем
Постоянно повышено на 15% или более по сравнению с базовым уровнем.
Использование шкал наблюдения является основным методом оценки боли. В таких шкалах боль оценивается выражение лица, двигательные реакции конечностей и туловища, вербальные реакции или по сочетание поведенческих и вегетативных изменений. В некоторых подобных методиках термин «дистресс» отражает не только боль, но и страх, а также тревогу. Во время проведения хирургических операций и в условиях интенсивной терапии целесообразно документировать физиологические реакции на боль, хотя эти реакции могут быть неспецифичными. Например, тахикардия может вызываться не только болью, но и гиповолемией или гипоксемией. Следовательно, трудно бывает оценить силу боли во время или после операции, когда животные не могут явно показать свои болевые ощущения. Если клиническая картина не позволяет сделать определенных выводов, следует прибегнуть к применению мер, нивелирующих стресс, к которым относятся создание комфорта и анальгезии, при этом по эффекту можно судить о причине дистресса.
У собак разработана шкала по определению хронической боли по Wiseman-Orr et al. (2004)
| Признаки | Отрицательные характеристики | Положительные характеристики |
| Активность | Апатичность, настороженность, летаргия, вялость, сонливость, медлительность, усталость | Активность, жизнерадостность, энергичность, игривость, неутомимость |
| Комфорт | Жалобы, стоны, страдание, болезненность, беспокойство, дискомфорт | Спокойствие, расслабленность |
| Аппетит | Отсутствие аппетита, капризный аппетит | Желание принимать пищу, интерес к еде |
| Интерес к окружающему | Отрешенность, подавленность, необщительность, замкнутость | Эмоциональность, любопытство, энергичность, дружелюбие, общительность |
| Агрессивность | Агрессия, раздражительность | Хорошее, мирное настроение |
| Тревожность | Тревожность, осторожность, боязливость, нервозность, паника, напряженность | Благосклонность, добродушие, животное лежит на спине |
| Реактивность | Депрессия, уныние, снижение интереса к окружающему | Живость, любознателность, энергичность, послушание |
| Зависимость | Животное требует к себе внимания, жалостный вид, стремление к комфорту | Уверенность |
| Удовлетворенность | Несчастный, грустный вид | Счастливый, удовлетворенный вид |
| Уравновешенность | Неустойчивость | Устойчивость |
| Возбуждение | Беспокойство, неусидчивость, плач | Спокойствие, расслабленность |
| Поза-подвижность | Неловкость, хромота, скованность | Ловкость, бодрость, легкость |
| Навязчивые действия | есть | нет |
Но во время анестезии сложно оценивать боль из-за отсутствия сознания. Поэтому обезболивание зависит только от анестезиолога. К сожалению, современный анестезиолог, оценивая боль по числовым аппаратным параметрам, забывает о вербальных клинических признаках.
В данной таблице мы приводим наши, субъективные ощущения, по которым можем оценить наличие боли в интра и постоперационных периодах.
Шкала оценки боли в интраоперационный период
| боль | сознание | движение |
| очень сильная | спит, реагирует на звуки, боль | активныеконечностями
головой
|
| сильная | спит, реагирует на боль движениями | слабые конечностями
|
| не очень сильная | спит, слабо реагирует на боль движениями ушами и т.д | ушамиуголками губ
носом крыльями носа |
| слабая | спит, не реагирует на боль | нет движений |
| нет боли | спит, не показывает боль | нет движений |
| нет боли | стоит, отвечает, осмысленно смотрит | стоит, лежит спокойно, свернувшись калачиком |
Но главным недостатком применения различных шкал – их несомненная субъективность.
Выводы
Не смотря на многообразие шкал оценки боли, как хронической, так и во время операционного периода, эта проблема остается актуальной до сих пор. Оценивая болевые ощущения по частоте сердечных сокращений, частоте дыхания или уровню артериального давления, необходимо помнить и о клинических признаках, как поведенческих, так и о рефлекторных.
Список литературы.
- Guedel A. E. Inhalation Anestesia.: A Fundamental guide. – New York, The Macmillan Company, 1937.
- Snow J. On the inhalation of the vapour of ether in surgical operations.— London. Churchill. 1847.
- Woodbridge P.D. Changing concepts concerning depth of anesthesia. // Anesthesiology 1957. №18 – Р.536-544.
- Чарлтон Э. Принципы лечения послеоперационной боли. – Ньюкасл-на-Тайне.: Королевская б-ца Виктория. 2008. www.ua.arh.ru/02/02
- Оценка степени боли у детей.— www. erudition.ru/referat/ 2008.
- Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. Assessment of pain.//British Journal of Anaesthesia. 2008. 101 (1): р.17–24.