Клиника экспериментальной терапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с ООО «Биоконтроль». «Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – ВИТАР»
к.б.н. Корнюшенков Е.А., Валюс М.Д.
При поступлении животных с патологиями головного мозга достаточное большое значение имеет общее состояние животного. Заболевания головного мозга могут характеризоваться атаксией, гипертермией, возбуждением, патологиями со стороны черепно-мозговых нервов, судорогами, потерей зрения, нарушениями хождения взад, вперед, по кругу, а также комой.
Для того чтобы оценить тяжесть состояния и возможность проведения оперативного лечения необходим следующий алгоритм действий:
- Клинический осмотр с оценкой черепно-мозговых нервов.
- Определить неврологический статус.
- Выявить нарушения со стороны общей гемодинамики и гомеостаза.
Существует такая проблема, что с одной стороны пациенту с патологией головного мозга необходима срочная операция (черепно-мозговая травма с переломом костей черепа, образование гематомы), с другой стороны эти пациенты могут поступить с тяжелыми нарушениями ментального статуса, что в свою очередь увеличивает операционно-анестезиологический риск. Для стабилизации больного животного должно быть потрачено максимально короткое время, так как оттягивание операции может сказаться на прогнозе основного заболевания.
Приоритетом оказания первой медицинской помощи таким больным остается тот же метод ABC. В первую очередь восстановить или нормализовать дыхание, следующим мероприятием является поддержка кровообращения, и оценка неврологического статус.
Как правило, в стандартный протокол интенсивной терапии таких пациентов входят стероидные гормоны (метилпреднизолон, дексаметазон). В дозировке 15-30 мг/кг метилпреднизолона возможно снять симптомы внутричерепной гипертензии, перифокального отека (вследствии опухоли мозга). Клинически улучшение витальных свойств наступает уже в первые 12-24 часа после приема стероидов. В случаях внутричерепной гипертензии также обязательно вводить осмотические диуретики, маннитол 0.5-2.0 г/кг в течение 20-30 минут. При необходимости возможно повторное введение через 3-6 часов, но не больше трех раз в сутки. В комбинации с маннитолом можно использовать салуретики (фуросемид 1-2 мг/кг), что может вызвать синергизм и улучшить качество направленного лечения.
Следует также помнить, что длительное применение диуретиков опасно снижением артериального давления, одного из самых важных параметров мониторинга данных пациентов. От артериального давление (АД) очень зависимо церебральное перфузионное давление (ЦПД), — критерий, отвечающий за адекватное кровообращение головного мозга. Исходя из расчетной формулы ЦПД = САД – ВЧД, где САД – среднее артериальное давление, ВЧД – внутричерепное давление, считается, что адекватное среднее артериальное давление у пациента в коме не должно быть ниже 70 мм.рт.ст.
Цели анестезии при интракраниальных вмешательствах
- Поддержание адекватного церебрального перфузионного давления
- Профилактика подъема внутричерепного давления
- Создание оптимальных условий для работы хирурга и всей операционной бригады
- Обеспечить адекватный уровень анестезии, способный предотвратить кашель и движение пациента
- Обеспечить быстрое восстановление сознания для послеоперационной оценки неврологического статуса
Краниотомии отличаются длительностью хирургического вмешательства (от 1.5 до 6 часов); большой кровопотерей (при травме венозных синусов); положением пациента на операционном столе (отсутствие доступа к голове, отсутствие возможности оценить рефлексы); использованием специальных методик (искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции PCO2 20-25 мм.рт.ст.).
Выбор препаратов для анестезии
Наиболее предпочтительны неингаляционные анестетики.
- Тиопентал-натрия
Вызывает дозозависимое уменьшение метаболической потребности мозга в кислороде и снижает мозговой кровоток. Эти эффекты уменьшают образование цереброспинальной жидкости и снижают внутричерепное давление. Обладает противосудорожной активностью.
- Пропофол
Обладает схожим действием с тиопенталом, но лучше сохраняет механизмы ауторегуляции. Идеален для поддерживающей анестезии, обладает антиэметическими свойствами, что дает ему преимущество для гладкого выхода из наркоза. Может снижать САД, что влечет за собой снижение ЦПД.
- Кетамин, тилетамин (золетил)
Традиционно стараются избегать у данного контингента пациентов из-за опасности повышения ВЧД, хотя этот эффект менее заметен если пациенту предварительно ввели бензодиазепины или пропофол.
- Опиоиды
Морфин и его аналоги не оказывают значительного влияния на ВЧД. Обладают мощным анальгетическим эффектом на соматическую нервную систему. Буторфанол и налбуфин в меньшей степени рекомендован в нейрохирургии, так как оказывает анальгетическое действие на висцеральную нервную систему.
- Миорелаксанты
Недеполяризующие мышечные релаксанты не влияют на ВЧД. Сукцинилхолин (дитилин) вызывает временный рост ВЧД, отчасти из-за мышечных подергиваний и повышенного венозного давления. Также может наблюдаться небольшое увеличение мозгового кровотока и метаболической потребности мозга в кислороде. Таким образом, необходимо сопоставлять возможные неблагоприятные эффекты с потребностью в быстрой интубации трахеи. Сукцинилхолин обычно используется в неотложной анестезиологии, а не при плановых операциях.
- Ингаляционные анестетики
Все ингаляционные анестетики (за исключением ксенона) повышают ауторегуляцию сосудов головного мозга, повышают мозговой кровоток и ВЧД. Однако на фоне применения пропофола и бензодиазепинов этот эффект менее заметен (предпочтительней изофлюран, севофлюран). Ксенон, помимо положительных свойств в отношении нейрофизиологии обладает свойствами нейропротекции и анальгезии.
Анестезия при краниотомии
В состав премедикации как правило входят кортикостероидные гормоны, антибиотики, способные проникать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), холинолитики, а также седативные препараты (предпочтительно бензодиазепинового ряда).
Индукция в анестезию должна проходить достаточно гладко без резкого падения артериального давления. Наиболее часто используют пропофол (6-8 мг/кг) в комбинации с опиоидами. Интубация должна занимать минимальное количество времени, так как гипоксия и гипоксемия вызывает повышение ВЧД.
Для поддерживающей анестезии может использоваться пропофол или ингаляционные анестетики с кислородно-воздушной смесью.
Инфузионная терапия осуществляется кристаллоидными растворами (с минимальным количеством глюкозы), такими как физиологический раствор натрия хлорида или раствор Рингера. Гипергликемия связана с накоплением лактата и ухудшением неврологического исхода. Нельзя проводить инфузионную терапию гипотоническими растворами, так как они усиливают отек мозга.
При сообщении хирургом, что при ревизии он визуализирует выбухание твердой мозговой оболочки, операционные условия может улучшить болюсное введение диуретиков — маннитол 0.5 мг/кг или фуросемид 1 мг/кг. Маннитол необходимо вводить медленно, так как он увеличивает ЦВД.
Частные случаи нейрохирургии
Трепанационное отверстие
Обычно проводится в экстренном порядке, при экстрадуральном кровоизлиянии (в результате перелома костей черепа) или субдуральной гематоме.
Особенности:
- Сложный ментальный статус, измененный уровень сознания по шкале комы Глазго
- Повышение ВЧД
- Следует помнить о возможных повреждениях других органов
- Поддержание САД на уровне 90 мм. рт. ст.
- Желательно придать пациенту положение с поднятым на 15-30 градусов головным концом
- ИВЛ для достижения нормокапнии
- Седация (как правило пропофолом)
- Лечение кортикостероидами не дает должного эффекта
Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии
Причинами гидроцефалии могут быть избыточная продукция цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (необструктивная), нарушение абсорбции ЦСЖ (обструктивная, сообщающаяся гидроцефалия, возникает в результате арахноидитов) или препятствие нормальному току ЦСЖ (обструктивная, несообщающаяся). Для лечения гидроцефалии устанавливается тонкий катетер с клапаном, по которому ЦСЖ удаляется из расширенного желудочка в брюшную полость.
Особенности:
- Как правило, достаточно часто у карликовых пород собак (чихуахуа, йоркширский терьер)
- Сложность в проведении адекватного мониторинга у этой группы животных
- Наиболее частым осложнением является инфицирование шунта
- При слишком быстром дренировании ЦСЖ может произойти вклинение (дислокация) мозга
- Как правило, менее инвазивная операция, чем краниотомия, возможен минимальный мониторинг